RECONSTRUCTION DU SEIN PAR PROTHÈSE

La méthode la plus simple et le plus souvent pratiquée pour reconstruire le volume d'un sein est d'utiliser une prothèse. Toutefois, cette méthode ne peut être envisagé que si la peau duthorax est souple et de bonne qualité.
Jusqu'en janvier 2001, seules les prothèses mammaires qui contiennent du sérum physiologique étaient autorisées en France. Depuis cette date, l'interdiction qui frappait les prothèses mammaires préremplies de gel de silicone depuis 1994 a été levée, et nous utilisons actuellement ce dernier type de prothèses.

DÉROULEMENT DE L'INTERVENTION
	1. La patiente est opérée en position demi-assise, bras le long du corps.		2. Après reprise de la cicatrice de mammectomie, le muscle grand pectoral est ouvert le long de ses fibres, et un décollement est fait derrière ce muscle.
	3. La prothèse est introduite dans le décollement.		4. La prothèse est remplie avec du sérum physiologique par un tuyau raccordé sur sa valve.
	5. La prothèse étant gonflée au volume correct par rapport au sein controlatéral, le tuyau est retiré, et le muscle puis a peau sont refermés. Un drain aspiratif placé dans la loge de la prothèse ressort dans l'aisselle.		6. En raison de la forme du muscle grand pectoral, la prothèse déborde en fait le bord inférieur de ce muscle, et se trouve directement sous la peau à ce

7. Après suture du muscle et de la peau, un pansement compressif est réalisé en fin d’intervention, qui permet de maintenir la prothèse en bonne position. Ce pansement est généralement gardé pendant 24 à 48 heures, puis il est remplacé par un soutien-gorge de sport (en coton, sans armature, avec agrafage par devant) de taille adaptée, associé au port d’un bandeau élastique placé à la partie supérieure des seins, permettant le maintient de l’implant en position basse pendant une période de 4 à 6 semaines.

8. L’intervention dure en moyenne 1 heure et demie. L’hospitalisation dure entre 3 et 7 jours. Le drain est généralement retiré avant la sortie d’hospitalisation de la patiente, mais peut rester en place de 10 à 15 jours suivant l’intervention. La sortie de la patiente n’est en aucun cas conditionnée par l’ablation du drain.

 

Des complications sont possibles après cette intervention :

	Infection : heureusement rare. L'antibioprophylaxie systématique a pour but de tenter de l'éviter. Elle oblige le plus souvent à enlever la prothèse pour traiter l'infection. Une nouvelle prothèse pourra être replacée plusieurs mois plus tard.
	Exposition de la prothèse : elle peut survenir lorsque la peau est de mauvaise qualité (spécialement après irradiation) et/ou lorsque la prothèse est trop grosse. Elle conduit à retirer la prothèse et à discuter l'indication d'un lambeau de grand dorsal associé pour apporter une peau de bonne qualité.
	"Coque" périprothétique. Quelle que soit sa nature, la prothèse est un corps étranger inerte introduit dans l'organisme. Celui-ci se défend de façon normale par une réaction fibreuse cicatricielle, une membrane, qui entoure la prothèse, et qui est le plus souvent fine et souple. Dans un certain nombre de cas cependant, cette réaction fibreuse est très importante et s'accompagne d'une rétraction qui peut être douloureuse et qui peut modifier la consistance et la forme de la prothèse qu'elle entoure. C'est ce qu'on appelle la "coque". Elle survient de façon imprévisible, rapide ou progressive, dans les mois ou les années qui suivent la mise en place de la prothèse. Dans 20 à 30% des cas, elle est suffisamment gênante pour justifier une nouvelle intervention, dans le but de sectionner la coque ("capsulotomie") et de changer  éventuellement la prothèse. Il semblerait que les prothèses à surface texturée entraînent moins souvent des coques que les prothèses à surface lisse.
	Dégonflement ou rupture de la prothèse. Qu'il survienne à la suite d'un traumatisme ou bien spontanément, qu'il soit brutal ou progressif, le dégonflement se manifeste par un aplatissement du sein reconstruit. Une nouvelle opération est nécessaire pour remplacer la prothèse avant que la loge se rétracte. Cette complication est imprévisible, et son risque de survenue augmente avec l'âge de la prothèse.
	"Fossette interne". Chez les patientes très minces, une fossette peut parfois s'observer à la partie interne du sein reconstruit. Liée à la désinsertion des fibres musculaires du grand pectoral à ce niveau, cette fossette peut très difficilement être corrigée.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RECONSTRUCTION DU SEIN PAR LAMBEAU DE GRAND DORSAL

Lorsque la peau du thorax après mastectomie est en quantité insuffisante, et/ou lorsque sa vascularisation est de mauvaise qualité après la radiothérapie, il est impossible d'envisager de reconstruire le volume du sein par une simple prothèse sans risque majeur d'échec ou de mauvais résultat. Dans ces cas, il faut apporter de la peau de bonne qualité pour recouvrir la prothèse, et cette peau provient du thorax lui-même, au niveau du muscle grand dorsal qui assure sa vascularisation. Les séquelles fonctionnelles dues au prélèvement de ce muscle sont négligeables chez l’adulte.  La  palette cutanée du lambeau a la forme d’un fuseau, dont la largeur maximale doit être calculée pour permettre une suture directe de la zone donneuse sans trop de tension sur la peau. La cicatrice au niveau de la zone donneuse peut être orientée : soit verticalement, au niveau de la partie latérale du thorax. La cicatrice sera alors cachée par le bras,   soit horizontalement, en arrière, sous l’omoplate. La cicatrice sera cachée par le soutien-gorge,  soit obliquement, vers le bas et l’extérieur. L’avantage de ce lambeau est sa grande fiabilité. Mais, la cicatrice dorsale peut être de mauvaise qualité (élargissement). Des collections de lymphe peuvent apparaître au niveau de la zone donneuse quelque temps après l’intervention, nécessitant des ponctions itératives. Le relief des dernières côtes peut être anormalement visible, ainsi qu’une déformation en coin. L’intervention se fait sous anesthésie générale, et dure environ de 3 à 5 heures. L’hospitalisation est en moyenne de 8 jours. Le retentissement sur la vie professionnelle est négligeable. La pratique du sport est possible.

DÉROULEMENT DE L'INTERVENTION 1. La patiente est installée en position demi-assise, bras le long du corps. La cicatrice de mastectomie est reprise, et une loge est créée derrière le muscle grand pectoral. 2. La prothèse est introduite dans la loge et gonflée au volume souhaité, ce qui fait apparaitre la quantité de tissus manquants, qui correspond à la dimension du lambeau à prélever. 3. La prothèse est retirée provisoirement, et la patiente est allongée pour le prélèvement du lambeau de grand dorsal, dont les dimensions sont celles qui viennent d'être mises en évidence. 4. Le lambeau est prélevé : la palette cutanée est vascularisée par le muscle grand dorsal, qui conserve ses attaches supérieures et ses vaisseaux sanguins. La zone donneuse du lambeau est suturée. 5. La patiente est à nouveau installée en position demi-assise. La prothèse est remise dans sa loge, et regonflée au volume adéquat. La perte de substance est refermée par le lambeau de grand dorsal.

RECONSTRUCTION DU SEIN PAR LAMBEAU PÉDICULÉ DE GRAND DROIT DE L'ABDOMEN

Lorsque la peau thoracique laissée par la mastectomie est en quantité insuffisante et/ou qu'elle est de mauvaise qualité, il est impossible d'envisager de reconstruire le volume du sein par une prothèse sans risque majeur d'échec ou de mauvais résultat. Dans ces cas, et lorsque la morphologie du ventre et celle du sein restant s'y prêtent, la reconstruction du volume du sein peut se faire par un lambeau pédiculé de grand droit de l'abdomen, ou TRAM ("transverse rectus abdominis myocutaneous flap").  Ce lambeau a deux avantages :  il permet de reconstruire un sein de gros volume sans prothèse, avec les seuls tissus de la patiente, ce qui donne un résultat plus naturel et stable dans le temps. il améliore la silhouette du ventre puisqu'il comprend une plastie abdominale pour refermer la zone donneuse du lambeau. Mais il a aussi des inconvénients qui sont loin d'être négligeables : l'intervention est beaucoup plus lourde que la mise en place d'une simple prothèse (4 à 7 heures d'anesthésie générale), avec un risque thrombo-embolique plus élevé, qui justifie la prescription systématique de bas de contention élastique et d'un traitement anticoagulant. En outre, il existe un risque de saignement important au cours de l'intervention, ce qui justifie la procédure de l'autotransfusion sanguine. L’hospitalisation dure en général de 10 à 15 jours. les cicatrices sont plus importantes, puisqu'elles concernent non seulement le sein reconstruit mais aussi le ventre la fiabilité du lambeau n'est pas totale, et il existe un risque de nécrose, d'autant plus élevé que la patiente est tabagique. Il existe souvent une zone de faiblesse au niveau de la paroi abdominale, à l'endroit où le muscle grand droit a été prélevé. Cette zone est systématiquement réparée par un filet synthétique en Dacron, qui est cousu aux tissus pour en augmenter la résistance et prévenir le risque d'éventration postopératoire. Une gaine de contention abdominale doit être portée pendant 1 à 2 mois après l’intervention. DÉROULEMENT DE L'INTERVENTION Il existe 2 muscles grands droits, un de chaque côté de la ligne médiane. Ce dessin ne représente que le muscle grand droit de l'abdomen, du côté gauche de la patiente. Il est vascularisé par des vaisseaux qui l'abordent à la fois près de son attache supérieure sur le thorax, et près de son attache inférieure sur le pubis. Ce muscle assure à son tour la vascularisation d'une partie de la peau de l'abdomen, et notamment celle qui est comprise entre l'ombilic et le pubis (pointillé), qui est le lambeau utilisé pour la reconstruction du sein. 2. Ouverture de la cicatrice de mastectomie, et étendue du décollement cutané nécessaire à la reconstruction (hachures) 3. Décollement de la peau abdominale supérieure 4. Incision abdominale inférieure 5. Levée du lambeau cutané à la partie inférieure de l'abdomen 6. Le lambeau est vascularisé par le muscle grand droit, qui est sectionné en bas et prélevé avec le lambeau. Il garde son attache supérieure, qui lui apporte sa vascularisation et celle du lambeau cutané qui lui est attaché. 7. Le lambeau est passé dans le décollement et rejoint la cicatrice de mastectomie, où il est extériorisé 8. La gaine du muscle grand droit est réparée dans sa partie supérieure 9. Une plaque synthétique (Marlex) est suturée sur la paroi aponévrotique pour réparer la perte de substance inférieure 10. Le ventre est refermé, et l'ombilic est extériorisé à travers la peau abaissée, comme dans une plastie abdominale classique 11. La peau du lambeau est retaillée à la demande 12. A la fin de l'intervention, le volume du sein a été reconstruit de façon naturelle par la peau du ventre de la patiente, sans prothèse.

 

 

SYMÉTRISATION DU SEIN CONTROLATÉRAL

Le second temps de la reconstruction du sein est la symétrisation du sein controlatéral. Les techniques employées sont variables en fonction de son volume, de son degré de ptose et de la technique de reconstruction du sein amputé. Environ 3 à 5% de cancers occultes sont découverts lors de ce geste de symétrisation. La pratique de mammographies préopératoires et l’examen histologique des pièces d’exérèse cutanéo-glandulaires doivent donc être systématiques. Si le sein reconstruit est de forme et de volume satisfaisants, aucun geste de symétrisation n’est nécessaire au niveau du sein controlatéral. Une petite asymétrie est préférable à de nouvelles cicatrices. En fonction du volume et de la forme du sein controlatéral au sein reconstruit, une plastie mammaire de réduction ou d’augmentation par prothèse peuvent être utilisées. Si le sein controlatéral est de petit volume et ptosé, une augmentation par prothèse et un geste de redrapage cutané peuvent être nécessaires.

RECONSTRUCTION DE L'ARÉOLE ET DU MAMELON

La reconstruction de l'aréole et du mamelon (ou "plaque aréolo-mamelonnaire" P.A.M.) est le dernier temps de la reconstruction mammaire, lorsque l’on a obtenu deux seins de volume et de forme satisfaisants. La façon la plus satisfaisante de reconstruire le mamelon est de prélever une greffe sur  la moitié du mamelon controlatéral lorsque ses dimensions le permettent. Si c'est impossible, une reconstruction par un petit lambeau local doit être envisagée, dont la projection à long terme est moins satisfaisante que celle d'une greffe. Un tatouage est en général nécessaire lorsqu’on utilise une technique de plastie locale. L’aréole peut être reconstruite soit par un tatouage, soit par une greffe de peau. Cette greffe de peau peut être prise au niveau de l’aréole controlatérale au moment du geste de symétrisation, soit au niveau du pli inguinal, près de la grande lèvre, la peau de cette région étant presque de couleur équivalente à celle de l’aréole. Les greffes ont un aspect plus naturel et sont plus durables que le tatouage.         Reconstruction du mamelon par un lambeau local, et reconstruction de l'aréole par une greffe de peau 1. Le volume du sein droit a été reconstruit par une prothèse et par un lambeau de grand dorsal 2. La place de l'aréole est dessinée au sommet du sein reconstruit 3. Les repères du lambeau sont dessinés 4. Incision du lambeau 5. Désépidermisation du centre 6. Concentration du lambeau sur lui-même 7. Suture du mamelon ainsi reconstruit 8.Désépidermisation de la moitié inférieure de la plaque aréolaire 9. Prélèvement d'une greffe de peau totale dans le sillon génito-crural 10. Le disque cutané nécessaire est agrandi par 2 triangles pour faciliter la suture de la zone donneuse 11. La greffe de peau totale est prélevée 12. Dégraissage de la face profonde de la greffe 13. Suture de la greffe sur la plaque aréolaire désépidermisée 14. Extériorisation du mamelon reconstruit à travers la greffe 15. Préparation du bourdonnet de compresses grasses 16. Suture du bourdonnet 17. Le bourdonnet est retiré au 5ème jour 18. Aspect au 5ème jour 19. Aspect au 30ème jour. 20. La greffe a la pigmentation naturelle d'une aréole, mais le mamelon, trop clair, doit être coloré par tatouage 21. Résultat final de la reconstruction après tatouage du mamelon           Reconstruction du mamelon par une greffe prélevée sur le mamelon controlatéral, et reconstruction de l'aréole par une greffe de peau 1. Dans ce cas, le volume du sein gauche a été reconstruit par une prothèse seule 2. Tracé de la position de la future aréole 3. Désépidermisation de la plaque aréolaire 4. Suture d'une greffe de peau totale prélevée dans le sillon génito-crural comme dans le cas précédent. 5. Prélèvement d'une partie du mamelon controlatéral 6. Réparation par suture du mamelon 7. Le greffon de mamelon est suturé au centre de la greffe aréolaire. 8. Bourdonnet de compresses grasses 9. Résultat final de la reconstruction